Exercice coordonné en soins primaires et maintien des hiérarchies professionnelles en France

Résumé: En France, dans le secteur des soins primaires, la demande de soin excède largement l’offre, entre augmentation des maladies chroniques et vieillissement de la population, conjugué à une baisse de la démographie médicale. L’apparition de zones géographiques sous-dotées interroge alors l’absence de régulation de l’installation et des pratiques des médecins généralistes libéraux. Ces dernières décennies sont marquées par le développement d’instruments visant à augmenter la coordination entre les professionnels libéraux de soins primaires. À partir de 2007, les maisons de santé pluriprofessionnelles permettent à des professionnels libéraux de bénéficier de financements publics en échange, entre autres, d’une coordination pluriprofessionnelle accrue. Dans leur continuité, à partir de 2019, les expérimentations d’une Incitation à une prise en charge partagée (Ipep) et d’un Paiement en équipe de professionnels de santé de ville (Peps) visent des redivisions du travail sectorielles (pour Ipep, entre secteur des soins primaires et hospitalier) et professionnelles (pour Peps, entre médecins généralistes et infirmières). Comment se traduit la mise en œuvre de ces instruments auprès des professionnels exerçant en maisons de santé ?

L’enquête mobilise une soixantaine d’entretiens et une dizaine d’observations réalisés au sein de trois maisons de santé, permettant d’éclairer les trajectoires professionnelles des acteurs, leurs représentations des instruments et les processus de mise en œuvre de ceux-ci. Mon travail souligne alors des réappropriations locales des instruments d’action publique. Les financements issus des expérimentations permettent aux médecins de réorganiser localement le travail de soin, et notamment de créer de nouvelles divisions du travail qui leur sont favorables, mais qui participent à rationaliser leur travail. Par ailleurs, ces organisations s’appuient aussi sur des répartitions des financements entre professionnels : des barèmes égalitaires sont mis en place entre professionnels libéraux dans les temps collectifs. Ces formes marginales de redistribution participent à invisibiliser le maintien — voir le renforcement — de hiérarchies professionnelles et d’inégalités de genre.